“El robo del bebé ocurrió por una suma de factores que dio lugar a la tormenta perfecta”

La Estrategia de Seguridad del Paciente de Osakidetza abarca toda la asistencia sanitaria, también la seguridad en la gestación, el parto y el puerperio. Sin embargo eso se puso en entredicho con el caso del bebé robado en Basurto en 2022.

En comparación con otros ámbitos parecíamos, en principio, cubiertos. Porque como ya había habido un antecedente en otra maternidad, se habían adoptado medidas y existía un protocolo para reducir lo máximo posible el tiempo que el bebé no está acompañado por sus padres. El problema, como ocurre en la mayor parte de estos eventos adversos o eventos centinela, y también en este desgraciado secuestro, es que confluyen muchos factores. Hay una teoría, que es la teoría de Reason, que asume que el ser humano es falible, por lo que pese a los esfuerzos por evitarlos, los errores seguirán aconteciendo. Esto es, como si habláramos, imagine, de un queso gruyer, y que si falla alguna de las barreras defensivas en los diferentes niveles, con que falle tan solo una, la flecha puede pasar por el agujero del queso y entonces se produce el error.

¿Dónde estuvieron los agujeros de seguridad en su opinión?

Es que todas las barreras defensivas deben de funcionar y en este caso fallaron varias al mismo tiempo. Lo primero fue que una persona decidiera hacer lo que no procedía. Lo segundo es que efectivamente pudo acceder al centro, y lo tercero es que además llevaba un uniforme que le daba una cierta legitimidad. El cuarto factor fue que, en un momento determinado y con muy buena voluntad, se le facilitó el bebé aunque el protocolo recomienda que el recién nacido esté siempre acompañado por el aita o la ama, mientras se le realizan las actuaciones asistenciales. Ahora hemos reforzado todo completamente.

¿Lo atribuye entonces exclusivamente a una suma de factores?

Sí fue una suma de factores porque existen muchas medidas, pero en ese momento, ocurrió la tormenta perfecta. Aunque el sistema sanitario disponga de un conjunto de barreras, algunas fallaron. Y entonces, como decía antes, la flecha pasa por los agujeros del queso y se produce el evento adverso. Para mí este es un ejemplo casi de libro de que desgraciadamente, con independencia de que los profesionales estén pendientes, de que se gestionen los accesos, de que los uniformes se destinen solo para esos profesionales... existe una probabilidad.

La presunta autora del secuestro intentó, al parecer, el robo en alguna otra habitación hasta que lo consiguió.

Por eso digo que coincidieron una serie de factores al mismo tiempo. Por desgracia, a pesar de todos los esfuerzos del sistema, el riesgo nunca será cero. Y lo que tenemos que hacer entre todos es que esa probabilidad estadística sea la más baja posible. Es necesaria también la ayuda de la ciudadanía, y por supuesto la colaboración de los padres en el cumplimiento del protocolo. Por eso ahora, no solo se les facilita, si no que se anota en la historia cómo se les ha explicado dicho protocolo.

El campo de la seguridad del paciente es gigante. Se aborda desde una infección hospitalaria hasta prevenir una caída o una confusión con un fármaco.

Es que es consustancial a la asistencia. En el fondo, cualquier contacto con el sistema sanitario en cualquier ámbito, en emergencias, en urgencias o en pruebas diagnósticas, representa, por desgracia, una cierta probabilidad de que se produzca un incidente de seguridad. El trabajo de Osakidetza y de sus profesionales, y nuestros programas van dirigidos a intentar reducirlos y minimizarlos todo lo posible.

En el ámbito quirúrgico existe el ‘checklist’, el repaso de todos los puntos importantes de las intervenciones para que no haya ningún problema.

Sí, hacemos un checklist, con unos porcentajes de éxito espectaculares. Es una revisión pormenorizada para comprobar toda la cirugía y para que aporte más seguridad y tener la certeza de que lo hacemos bien. Antes de la anestesia, anterior a la incisión quirúrgica, y al final de la intervención... hay que revisar una serie de aspectos importantes.

Así se pueden evitar esas ‘leyendas’ de que te operan la pierna derecha en lugar de la izquierda.

Eso se llama el problema de la lateralidad. Y justamente se ha desarrollado un protocolo específico para prevenir la lateralidad que, entre otras cosas, se traduce en un marcado con una flecha del punto exacto, previo a la intervención. De esta forma no se puede producir ese error. Ahora mismo, aunque no me gusta mucho usar este término, es extremadamente improbable que eso pueda ocurrir en nuestro medio sanitario.

De cualquier forma, la mayoría de incidentes están relacionados con problemas en la administración de los medicamentos.

Los incidentes de seguridad asociados al consumo de fármacos, son probablemente el principal problema. Al final, se administran muchos fármacos, hay medicamentos que son de especial riesgo. Además, tenemos una población que cada vez más es más frágil porque nuestra esperanza de vida es mayor. Tenemos, por tanto, más mayores y es cierto, que si uno se hace más mayor tiene más probabilidad de acumular varias patologías con lo cual va a precisar más medicación.

Eso y las infecciones hospitalarias, ¿no? Por ahí parece que hay también una brecha de seguridad importante.

Efectivamente todo lo que es la prevención y el control de lo que llamamos las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria es un tema donde hay que hacer un esfuerzo constantemente. Y hay que recordar que funciona, dígamos, desde lo más básico y accesible que es la higiene de manos hasta otras medidas mucho más especializadas y concretas. Se realizan esfuerzos en ámbitos específicos como en las Unidades de Cuidados Intensivos con toda una serie de medidas que se aplican para reducir, por ejemplo, la probabilidad de una neumonía asociada a la intubación en la ventilación mecánica. Cuando tenemos pacientes en la UCI es muy importante, igualmente el lavado con clorhexidina, un antiséptico muy potente. También es muy efectivo aislar adecuadamente a los enfermos infecciosos y para eso hay una batería de medidas donde se ha progresado muchísimo. Por eso hay que mantenerse alerta y y garantizar la continuidad del esfuerzo para que en ningún momento se produzca un repunte de los incidentes. Todo, asumiendo que, por desgracia, existe un cierto porcentaje de infecciones asociadas con la asistencia sanitaria, que todos los expertos aceptan que es muy difícil ya reducir.

Pero mucho de estos eventos adversos son evitables.

Sí. Se estima, con las conclusiones de un estudio de más de 30.000 historias clínicas en Estados Unidos, que los eventos adversos o incidentes de seguridad con daño para el paciente representan la octava causa de mortalidad. Y al mismo tiempo se revela que más de la mitad son evitables. La clave es que se pueden evitar en gran medida y de ahí viene el trabajo de minimizarlos en todos los ámbitos asistenciales y reducirlos al máximo.

La nueva estrategia incorpora los servicios de Emergencias y la prevención del suicidio.

Sí porque en Emergencias son pacientes de una gravedad, en algunos casos extrema, donde se dan todas las circunstancias para dificultar esa asistencia y por lo tanto se incrementa la probabilidad de los incidentes de seguridad. Y se ha incluido también el suicidio porque, a nuestro juicio, es un problema excesivamente prevalente.