“Hemos incrementado la supervivencia, y más en cáncer de mama, pero no podemos decir que se cura”

“En los tumores localizados de cáncer de mama, el objetivo no es cronificar la enfermedad sino curarla, que no haya recaídas”, explica Isabel Álvarez, oncóloga del Hospital Universitario de Donostia, uno de los tres centros vascos que han participado en el estudio internacional sobre cáncer de mama localizado HR+/HER2-, en el que se ha basado la Comision Europea (CE) para la aprobación de un nuevo tratamieno, el Kisqali para pacientes con elevado riesgo de recaída.

Recibir la noticia de un cáncer es un mazazo. ¿También si es de mama, que suele ser de buen pronóstico? ¿Y si es de mama localizado HR+/HER2-?

Recibir una noticia de ese tipo supone una enorme preocupación. Dentro del cáncer de mama hay muchos subtipos, uno de ellos es el cáncer de mama con receptores hormonales positivos, que indica hormonodependencia a los propios estrógenos y HER2- que supone que esa vía es negativa. Es muy importante conocer esos dos biomarcadores porque los tumores los tratamos de forma distinta en función de cómo se expresan esos dos biomarcadores. Los HR+ y HER2- suelen ser generalmente tumores de una evolución más lenta; se presentan en fases más precoces, aunque hay de todo. Cuando se detectan precozmente tienen mejor pronóstico, pero los tratamientos son muy variados. No solo hay que mirar el estadio inicial, porque dentro de este tipo de tumores hay subtipos y fases que pueden requerir más o menos cantidad de terapia.Todos los tumores pueden recaer, pero en este subtipo, el riesgo permanece a lo largo del tiempo. No solo en los primeros años, sino que puede haber recaídas muchos años después de haber terminado todo.

¿Qué procentaje de mujeres en el Estado suelen presentar cáncer de mama localizado HR+/HER2-? ¿Tienen un riesgo de recaída más elevado?

El grupo de mujeres es muy heterogéneo; hay tumores de un pronóstico excelente, lesiones pequeñas y que además tienen una serie de características por las que el riesgo de recaídas es muy bajo; pero hay otros, bien porque son mas grandes, o bien porque siendo biológicamente hormonodependientes o HER2-, se comportan con más agresividad por lo que tienen un riesgo de recaída más alto. El espectro es muy amplio. En el mundo occidental, cuando se diagnostica por primera vez un cáncer de mama de cualquier tipo, entre el 90-95% se detectan en fase localizada, es decir, que no hay metástasis a distancia. Y dentro de los tumores de mama, aproximadamente el 70% son receptores hormonales positivos y HER2-. De hecho, es el subgrupo más frecuente. Son los que habitualmente se ven en los programas de cribado. Un porcentaje muy importante son lesiones en fases precoces, sin afectación glanglionar, pero hay un porcenaje dentro de este subgrupo, alrededor del 30-40%, que tienen localmente una carga ganglional importante o una lesión grande en la mama. Los test genómicos y otros marcadores nos ayudan a decidir si necesitan añadir quimioterapia a los tratamientos, sobre todo en los tumores localizados y con poca carga ganglional.

¿Cuáles son los factores (tabaco, alcohol, edad, obesidad, ejercicio, maternidad, lactancia, herencia…) del cáncer de mama? ¿Y del HR+/HER2-?

Sabemos que la obesidad es uno de ellos; el hacer ejercicio de forma activa tiene un efecto beneficioso no solo sobre el riesgo de padecerlo, sino que una vez diagnosticado tiene un impacto moderado para prevenir las recaídas. El sendentarismo tiene un efecto perjudicial. En cuanto a la predisposición al cáncer de mama, el porcentaje más importante son los tumores que llamamos triples negativos, que son receptores hormonales negativos y HER2 negativo, pero también dentro de este subgrupo hay otros casos que se caracterizan por tener la misma predisposición aunque sea un porcentaje más pequeño teniendo en cuenta la carga familiar previa y los estudios genéticos, aplicando un tratamiento específico para los que tienen algunas mutaciones en el gen BCRA. En grupos concretos lo tenemos muy en cuenta, no solo en los que tienen carga familiar, sino en ese otro grupo porque, aunque no haya carga familiar, puede tener implicaciones terapéuticas por otros motivos; aunque es difícil que sin historia familiar alguien tenga una mutación heredada si no ha habido nadie en la familia.

A pesar del tratamiento con Terapia Endocrina (TE), ¿cuántas mujeres diagnosticadas de HR+/HER2- presentan recaída?

El porcentaje es difícil de decir, porque depende del punto de corte, de cuándo lo mides; si lo mides a cinco años hay algunas que recaen, pero pocas. La mayoría de las recaídas las vemos después de los cinco años y diez años, y algunas aún después, porque el riesgo permanece para siempre. Se estima que el riesgo de recaída global, si las coges todas en bloque, rondará entre un 20-30%. Pero, por ejemplo, los tumores muy pequeños, en el 90% no recaen. En estadios 1, el riesgo es del 15%. Pero si hay lesiones, porque tienen mucha carga ganglional, las recaídas pueden estar entre el 40-50%.

Isabel Álvarez, oncóloga de la OSI Donostialdea Onkologikoa. H.U.

La Comisión Europea ha aprobado Kisqali para tratar a pacientes HR+/HER2-. ¿Qué es? ¿Se utilizará como monoterapia o en combinación con otros tratamientos?

En los últimos años los inhibidores de ciclinas han demostrado un impacto muy importante en este tipo de tumores en la fase avanzada de la enfermedad, cuando ya tiene metástasis. De hecho, prácticamente ya lo utilizamos de forma rutinaria en estas pacientes en la primera o segunda línea de tratamiento, siempre combinado con hormonoterapia. El siguiente paso, cuando lo detectamos en enfermedad avanzada, es ver si esto lo podemos utilizar en fases todavía no metastásicas para ver si disminuimos las recaídas. Pero en gente que tiene un riesgo de recaídas mas relevante, el objetivo es ver si añadir esos tratamientos tendrán un impacto positivo o no. Se han probado los inhibidores de ciclinas en la enfermedad, digamos, localizada, sobre todo de alto riesgo y de riesgo intermedio. Ya tenemos dos fármacos aprobados para esa indicación que son inhibidores de ciclinas, uno de ellos que se acaba de aprobar por la Agencia Americana y Europea del Medicamento es el Kisqali, que sirve para tratar a las pacientes con cáncer de mama localizado HR+ y HER2- de riesgo alto e intermedio de recaída.

Kisqali se ha probado en el estudio NATALEE. ¿Cuántos centros han participado?

Este es un ensayo internacional multicéntrico; del Estado han intervenido 47 hospitales de 12 Comunidades. El País Vasco ha contribuido con la colaboración de tres hospitales: el de Donostia, el Universitario de Araba-Txagorritxu y el Hospital Universitario de Basurto.

Qué porcentaje de reducción de recaída se ha conseguido en los ensayos clínicos? ¿Consideran que la reducción alcanzada es significativa y clínicamente relevante?

Todavía los datos no son relevantes, porque estamos hablando de una enfermedad en la que las recaídas son tardías y cuesta mucho ver el impacto real. Lo que sí hemos comprobado es que inicialmente la reducción del riesgo de recaída tiene un impacto mayor. Se ha visto que rebaja el riesgo de recurrencia en cerca de un 25%. Los ensayos en fase II y III se han diseñado para poner unos puntos de corte, pero necesitamos más tiempo para poder decir si con este tratamiento mueren menos pacienes con cáncer de mama a largo plazo; esperamos que sea así. Porque para la enfermedad avanzada tenemos muchos tratamientos, pero no es lo mismo vivir sin enfermedad que vivir con una recaída. No recaer es muy impotante.

¿Cuándo lo comenzarán a utilizar en su centro y en el resto del Estado? ¿Estará financiado?

El Kisqali está aprobado y lo utilizamos en la enfermedad avanzada de forma rutinaria ya en enfermedad metastásica. Ahora acaba de recibir la aprobación de la EMA para su utilización dentro de unos criterios estrictos en la enfermedad localizada en la fase adyuvante, pero todavía le falta la financiación. Cada país se comporta de manera diferente. Nosotros, teniendo en cuenta los datos, creemos que sí tendría que ser financiado por el SNS, pero son los expertos del Ministerio los que tendrán que decidir los pasos.

¿Qué ventajas aporta el tratamiento con Kisqali (ribociclib) en combinación con TE sobre la monoterapia?

Lo que vemos es que disminuye el riesgo de recaídas y que la recaída que más disminuye es la que menos nos gusta, la metastásica, que también es la más frecuente en general. Esa es la ventaja de esos fármacos. Ya tenemos un inhibidor de ciclinas aprobado en pacientes de alto riesgo y lo estamos usando financiado. Siempre es una noticia positiva para el paciente el que tengamos más fármacos disponibles como Kisqali, pero todo hay que hacerlo con rigor.

Muchos médicos dicen: “El objetivo es cronificar el cáncer, es decir, morir con el cáncer pero no del cáncer”. ¿Con kisqali se está mas cerca?

Ese objetivo se aplica a los pacientes con enfermedad avanzada. En los pacientes con enfermedad localizada nuestro objetivo es curar, que no salga más. Por desgracia, hoy en día en la mayoría de los casos no podemos conseguir una curación. Hemos logrado incrementar la supervivencia y más en cáncer de mama, pero no podemos decir que se cura. Aunque los tratamientos sean largos, el fin en la enfermedad localizada es curarla.